Demande de devis pour une greffe de cheveux

Informations générales

Civilité ?
M.Mme

Votre nom^*

Votre prénom^*

Votre email^*

Votre département^*

Votre âge ?

A quel âge vos cheveux ont-ils commencé à tomber ?

Retrouve-t-on dans votre famille, des gens dégarnis ou chauves ?
OuiNon

Pensez-vous que votre calvitie est stabilisée depuis 1 an ?
OuiNon

Avez-vous de plus en de difficulté à vous coiffer ?
OuiNon

Pensez-vous que votre aspect a changé depuis 1 an ?
OuiNon

Prenez-vous actuellement un traitement antichute ?
OuiNon

Avez-vous déjà entrepris un traitement contre votre chute de cheveux ?
OuiNon

Si oui, ce traitement était-il :
Lotion au Minoxidil à 2% ou 5%Finasteride ou Propecia en comprimésAutres traitements

Portez-vous une prothèse capillaire ?
OuiNon

Si oui, votre prothèse capillaire est-elle fixée par :
CollageTressageClips

Votre coiffure

Vous coiffez-vous :
Vers l'avantVers l'arrièreAutre

Avez-vous encore des cheveux sur le dessus de la tête ?
OuiNon

Si oui, les cheveux du dessus sont :
Très courts (moins de 2 cm de long)Moyennement longs (entre 2 et 5 cm de long)Longs (plus de 5 cm de long)

Quelle est la couleur de vos cheveux :
Cheveux noirsChâtains foncésChâtains clairsBlondsGrisBlanc

Quelle est la texture de vos cheveux :
Cheveux raidesCheveux bouclésCheveux frisésCheveux crépus

Votre calvitie

Vous êtes dégarni sur :
Le devantL'arrière (tonsure)L'ensemble de votre crâne

Rabattez-vous une mèche de cheveux pour atténuer votre calvitie ?
OuiNon

Cochez la case la plus représentative de votre cas :
Cas 1Cas 2Cas 2ACas 3Cas 3ACas 3VCas 4Cas 4ACas 5Cas 5ACas 6Cas 7Grade 1Grade 2Grade 3

Votre couronne (la partie chevelue à l'arrière et sur les côtés de la tête) :
A votre avis, en vous aidant du dessin ci-dessous, votre couronne de cheveux
mesure-t-elle :
Entre 8 et 10 cmEntre 6 et 8 cmMoins de 6 cm

A votre avis, votre couronne de cheveux est-elle bien fournie avec des cheveux épais ?
OuiNon

Vos cheveux au niveau de la couronne ont-ils plus de 2 cm de longueur ?
OuiNon

Souhaitez-vous traiter de manière prioritaire :
La zone antérieure de votre calvitieLa zone postérieure de votre calvitieL'ensemble de votre calvitie

Souhaitez-vous pour des raisons de commodité traiter votre calvitie si possible en :
Une seule séanceEn plusieurs séances

Avez-vous bien compris la différence entre micro-greffons et ultra-micro-greffons ?
OuiNon

Avez-vous bien compris la différence entre la technique de la bandelette et la technique FUE ?
OuiNon

En sachant que la technique FUE est plus onéreuse que la technique de la bandelette, souhaitez-vous être traité par :
technique de la bandelettetechnique FUEpeu importe

Vos remarques ou commentaires :

Veuillez joindre des photos en couleur de votre tête de face, du dessus, de profil et de l'arrière
(photos au format JPG de maximum 1Mo chacune)

IMPORTANT : Cette estimation vous sera renvoyée le plus tôt possible. Elle sera établie à partir des éléments du questionnaire auquel vous aurez répondu. Cette estimation ne
constitue aucunement un devis ferme et définitif qui ne pourra être établi qu'après un examen minutieux de votre cuir chevelu lors de la consultation au sein du Centre. Vos réponses sont
confidentielles et sont destinées exclusivement à la réalisation de l'estimation personnalisée. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données
qui vous concernent (art.34 de la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978).